| 索引號: | 4311250003/2021-23259 | 發(fā)文日期: | 發(fā)布機(jī)構(gòu): | 江永縣行政審批服務(wù)局 | |
| 公開方式: | 主動公開 | 公開范圍: | 面向社會 | 主題詞: | |
| 統(tǒng)一登記號: | 信息時(shí)效性: | 有效 | 文號 : |
關(guān)于落實(shí)市級統(tǒng)籌調(diào)整待遇保障政策的
若干規(guī)定（暫行）
第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局湖南省稅務(wù)局關(guān)于全面實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本規(guī)定。
第二條 在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi)，公平享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策市級統(tǒng)籌的范圍包括：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳、住院、門診、含生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等所有政策。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療保障、1-6級傷殘軍人醫(yī)療保障等維持原管理方式不變。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策由市醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定。各縣區(qū)不得擅自提高或降低繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，不得自行從醫(yī)?；鹬辛兄г黾友a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公布的為準(zhǔn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥搶救者除外），因危急重癥搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日之內(nèi)，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用比照我市同級別或類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付政策報(bào)銷。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會同相關(guān)部門統(tǒng)一發(fā)布。
第二章 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)符合法律、上級文件規(guī)定的各類用人單位(包括行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位)及其職工、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療互助。
第八條 香港、澳門、臺灣居民參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第九條 職工個(gè)人工資總額高于上年度全省城鎮(zhèn)非私營和私營單位就業(yè)人員平均工資（具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)省醫(yī)保局發(fā)布為準(zhǔn)，下同）的300%部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度全省城鎮(zhèn)非私營和私營單位就業(yè)人員平均工資的60%的，按上年度全省城鎮(zhèn)非私營和私營單位就業(yè)人員平均工資的60%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。
第十條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算，包括工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼等收入,并以《關(guān)于規(guī)范社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知》（勞社險(xiǎn)中心函[2006]60號）文件為申報(bào)依據(jù)?？紤]我市財(cái)力負(fù)擔(dān)水平，將基本工資、婦女衛(wèi)生費(fèi)、統(tǒng)一津補(bǔ)貼、績效工資、年終獎勵性工資、政府績效獎勵等收入列入機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù)；同時(shí)根據(jù)基金累計(jì)結(jié)余情況,對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余（截至每年6月30日）達(dá)到7500萬元以上且上年度當(dāng)期無虧損的地方，暫不將政府績效獎勵列入機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳費(fèi)工資基數(shù)。
第十一條 用人單位和職工繳費(fèi)比例分別為8%和2%；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為10%。
第十二條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助。大病醫(yī)療互助實(shí)行按年繳費(fèi)，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，應(yīng)在每年年初或當(dāng)年首次參保時(shí)一次性繳納。
第十三條 調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院的每次起付線標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；
（二）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；
（三）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心100元；
（五）在本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院的，每次起付線為1500元。
第十四條 參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人自負(fù)10%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%，個(gè)人自負(fù)5%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十五條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，所發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下比例支付：
（1）到省內(nèi)市外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付80%，大病醫(yī)療互助基金支付85%。
（2）到省外醫(yī)院就醫(yī)的，本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療基金支付70%，大病醫(yī)療互助基金支付75%。
（3）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；而回參保地后臺核報(bào)的，基金支付比就醫(yī)醫(yī)院網(wǎng)結(jié)少報(bào)10%。
第十六條 參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的,可申請辦理長期異地安置手續(xù)。異地安置人員在安置地市級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,按參保地規(guī)定核報(bào);在省級三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,按轉(zhuǎn)省內(nèi)市外醫(yī)院規(guī)定核報(bào)。
第十七條 對城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用自負(fù)總額進(jìn)行二次補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含特殊門診）累計(jì)個(gè)人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外，全自費(fèi)項(xiàng)目的確定以“三大目錄”為準(zhǔn)）在20000元以上部分補(bǔ)助50%，最高補(bǔ)助金額不超過15萬元，所需資金從統(tǒng)籌基金中列支。
第十八條 城鎮(zhèn)職工應(yīng)在縣域首診（市本級參保職工在市域內(nèi)首診），參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，報(bào)銷比例降低20%（危急重癥搶救者除外）。具體辦法見附件。
第十九條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按政策規(guī)定報(bào)銷。參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的,應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批,經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后,其發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外醫(yī)院規(guī)定核報(bào)。
第二十條 參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o第三方責(zé)任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，因動物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，每次最高支付限額為300元。
第二十一條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長期服藥的，可按特殊病門診進(jìn)行管理。特殊病門診不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付90%，特殊病門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)按《永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（永人社發(fā)〔2018〕28號）執(zhí)行。
第三章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
第二十二條 本市行政區(qū)域內(nèi)除應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，具體包括：農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生、在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口。對在戶籍地以外統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)參加了職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，提供參保繳費(fèi)憑證后可不以戶為單位重復(fù)參保。
第二十三條 香港、澳門、臺灣居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地（大陸）參加社會保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
第二十五條 市醫(yī)療保障行政部門和市稅務(wù)部門每年底前提請市政府下達(dá)城鄉(xiāng)居民下一年度征繳任務(wù)。對沒有100%完成征繳任務(wù)、沒有按照全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的縣區(qū)，市醫(yī)療保障行政部門相應(yīng)扣減其醫(yī)保支出預(yù)算，差額部分由縣級財(cái)政補(bǔ)足。
第二十六條 調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線，取消城鄉(xiāng)居民年度住院起付線最高支付限額。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元；
（二）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元；
（三）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元；
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施包干制，不設(shè)起付線；
（五）市外省內(nèi)省級醫(yī)院按全省統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
（六）省外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2300元。
（七）其它市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元。
第二十七條 調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
（一）市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院費(fèi)800元內(nèi)包干（基金支付不超過700元，個(gè)人支付不超過100元）；規(guī)模相對較大、醫(yī)療技術(shù)較強(qiáng)、醫(yī)療設(shè)施齊全的中心衛(wèi)生院可提高到1200元（基金支付不超過1000元，個(gè)人支付不超過200元）；
（二）縣域內(nèi)一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付80%；
（三）市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付65%；
（四）省級及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)由基金支付55%；
（五）因外出務(wù)工、長期在外地居住等特殊情形，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)在縣域首診，參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）降低15%（危急重癥搶救者除外）。具體辦法見附件。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）實(shí)行單病種管理，平產(chǎn)最高補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)1300元，低于1300元的按實(shí)支付，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元，低于1600元的按實(shí)支付。城鄉(xiāng)居民參保人員因陰道分娩并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上，不含3個(gè)）、妊娠合并癥并發(fā)癥剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血（輸血3個(gè)以上，不含3個(gè)）和圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥等高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十條 取消門診家庭賬戶制度，實(shí)施門診統(tǒng)籌，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按《關(guān)于實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知》（永醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號）執(zhí)行。參保居民使用完家庭賬戶資金后再進(jìn)行門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷。2022年底前，原家庭賬戶累計(jì)結(jié)余資金可以由參保居民家庭成員按原規(guī)定繼續(xù)使用。
第三十一條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長期服藥的，可按特殊病門診進(jìn)行管理。特殊病門診不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付80%，特殊病門診范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)按《永州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法》（永人社發(fā)〔2018〕28號）和《關(guān)于提高城鄉(xiāng)居民尿毒癥、腎移植特殊病種門診報(bào)銷比例的通知》（永醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）文件執(zhí)行。
第四章 生育保險(xiǎn)
第三十二條 生育保險(xiǎn)合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，具體見《永州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（永政發(fā)〔2020〕4號）和《永州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（永醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號）。
第五章 其它
第三十三條 各縣區(qū)自行增設(shè)從醫(yī)保基金列支的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和其它保障項(xiàng)目從2020年12月31日24時(shí)停止執(zhí)行。其它從財(cái)政列支的補(bǔ)充保障項(xiàng)目由縣區(qū)自行決定執(zhí)行時(shí)間。
第三十四條 本文件從2020年11月1日起實(shí)施，原文件與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 本文件由市醫(yī)療保障局會同市財(cái)政局、國家稅務(wù)總局永州市稅務(wù)局、市衛(wèi)生健康委員會解釋。
附件：《永州市分級診療雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)意見（試行）》
附件：
永州市分級診療雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)意見（試行）
根據(jù)《湖南省分級診療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)指導(dǎo)原則（試行）》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕19號）和《永州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（永政辦發(fā)〔2016〕43號）精神，特制定以下指導(dǎo)原則。
一、基本原則
（一）科學(xué)轉(zhuǎn)診。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域布局、服務(wù)能力以及《永州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（永政辦發(fā)〔2016〕43號）明確的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位等情況，結(jié)合患者就診需要，本著安全便捷、就近就優(yōu)、聯(lián)合體優(yōu)先的原則安排轉(zhuǎn)診，有特殊約定轉(zhuǎn)診關(guān)系的除外。
（二）知情同意。患者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者知情權(quán)，客觀介紹可轉(zhuǎn)往的醫(yī)院及其?？魄闆r和醫(yī)保轉(zhuǎn)院支付政策。
（三）診療優(yōu)先。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)簡化手續(xù)，采取預(yù)留門診號源、預(yù)留住院床位、建立轉(zhuǎn)診綠色通道等措施，提高轉(zhuǎn)診就診效率。
（四）功能銜接。充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，構(gòu)建分工明確、銜接緊密的醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，為患者提供一體化、便利化的疾病診療-康復(fù)-長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。
（五）差異支付。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)杠桿作用，引導(dǎo)分級診療、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉。
二、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
（一）上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：
1.臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例；
2.不能確診的疑難復(fù)雜病例；
3.重大傷亡事件、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，處置能力受限的病例；
4.疾病診治超出核準(zhǔn)診療登記科目的病例；
5.因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能明確診斷或處置的病例；
6.依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)性防治機(jī)構(gòu)治療的病例；
7.各級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其它情況。
（二）下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：
1.可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的一般常見病、多發(fā)病病例；
2.急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期、危重癥穩(wěn)定期，僅需康復(fù)治療、定期復(fù)診隨訪或長期管理的病例；
3.惡性腫瘤晚期僅需保守、支持、姑息治療的病例；
4.需要長期治療和護(hù)理的慢性病病例；
5.老年護(hù)理病例；
6.各級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其它情況。
（三）不宜轉(zhuǎn)診情形：
1.急危重癥患者但病情不適宜轉(zhuǎn)診的病例；
2.依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需專業(yè)防治機(jī)構(gòu)診治的病例。
三、醫(yī)保轉(zhuǎn)院原則和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）參?；颊邞?yīng)在縣域首診（市本級市域首診，冷水灘區(qū)參?；颊呤自\可到永州市中醫(yī)醫(yī)院），確因病情需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行一站式結(jié)算，不重復(fù)計(jì)算住院起付線（轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實(shí)際住院起付線=上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線-轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線）。雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做好患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出信息登記和匯總，統(tǒng)一管理患者就醫(yī)信息，為患者提供整體、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
（二）簡化轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診縣級以上醫(yī)院治療的，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批，并到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)。
（三）縣級二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)病情需要可以辦理向市內(nèi)和市外三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非省級）轉(zhuǎn)院手續(xù)，危急重難癥救治可越級轉(zhuǎn)省級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（四）市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)病情需要可以辦理向省內(nèi)外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后應(yīng)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識，并及時(shí)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表上傳相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（六）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例（含大病保險(xiǎn)）降低15%；
（七）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例降低20%；
（八）生育醫(yī)療費(fèi)用按病種支付的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源總體及分布情況，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援（幫扶）、遠(yuǎn)程醫(yī)療等條件，建立綠色通道，形成相對穩(wěn)定、緊密銜接的雙向轉(zhuǎn)診渠道。各級醫(yī)療保障行政部門，要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保轉(zhuǎn)院支付政策，指導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)轉(zhuǎn)院審批制。
（二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療保障部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過各類宣傳媒介與有效形式，引導(dǎo)患者科學(xué)、有序就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目處粘貼醫(yī)保轉(zhuǎn)院政策，不斷加強(qiáng)內(nèi)部宣傳教育，在廣大醫(yī)務(wù)人員中樹立分級醫(yī)療、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診的意識。
（三）加強(qiáng)督導(dǎo)考核。各級衛(wèi)生健康行政部門要將逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診作為落實(shí)分級診療制度建設(shè)的重要內(nèi)容，建立健全工作機(jī)制，加強(qiáng)制度建設(shè)和動態(tài)監(jiān)管，把患者轉(zhuǎn)診率、次均住院費(fèi)用、平均住院日等分級診療工作開展情況納入醫(yī)改綜合考核內(nèi)容，住院率原則上控制在20%以內(nèi)，縣級轉(zhuǎn)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率原則上控制在10%以內(nèi)。各級醫(yī)療保障行政部門要將轉(zhuǎn)院率納入對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，對轉(zhuǎn)院率控制較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)提高總額控費(fèi)額度。
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